Jak eticky zvládnout situaci po porodu mrtvého dítěte

Úvod
Narození dítěte má být naplněním očekávání matky, otce, ale i těch, kteří v průběhu těhotenství a při porodu poskytují podporu a pomáhají. V moderní společnosti současnosti vzhledem k velmi nízké fertilitě žen je narození dítěte odkládané a pečlivě plánované. V důsledku toho je pak narození mrtvého dítěte považováno za tragickou ztrátu. I přes pokrok v prenatální diagnostice jen málokdy jsou porodníci schopni předem odhalit a předvídat intrauterinní úmrtí plodu. Většinou se jedná o situaci neočekávanou. Pro matku, otce i zdravotníka. Situace po porodu mrtvého plodu je velmi složitá jak z pohledu klinického, ošetřovatelského, psychologického, tak i etického. Trauma se hluboce se dotýká všech zúčastněných.
Otázky:
Jak sdělit ženě informaci? Jak ženu podpořit v přijetí informace a při jejím zpracování? Jaké vytvořit podmínky pro sdělení informace? Kdo je kompetentní sdělit informaci a kdo je kompetentní podpořit ženu, poskytnout jí útěchu? Jak pracovat s matkou i příbuznými dále?

Problematika péče o ženu, která porodila mrtvé dítě je složitá a velmi náročná. Matka i otec, často i další blízcí, potřebují účast personálu, dostatek srozumitelných informací, intimitu a odpovídající ošetřovatelskou péči. Na etickém a empatickém přístupu lékařů a porodních asistentek záleží, jak se budou rodiče s tragickou událostí vyrovnávat.
České porodnictví stále hledá cestu, jak se chovat k ženě těhotné, rodící, k šestinedělce. Jako velmi obtížná se jeví cesta k matce mrtvě narozeného dítěte. Jak respektovat přání matky a co jí nabídnout. Sami lékaři a porodní asistentky přistupují k dané situaci rozporuplně. Dokáží oni sami přijmout neúspěch v podobě péče o rodičku s mrtvým plodem? Dokáží se ztotožnit s matkou? Umí se i oni sami rozloučit s mrtvě narozeným dítětem a dopřát tak rozloučení matce, otci dítěte? Uvědomují si důležitost rituálu rozloučení? Chápou, že rozloučení není morbidní, ale má blahodárné účinky na psychiku člověka? Pro porodníky i pro rodiče rozloučení může znamenat to, že si dále nenesou trauma z neúspěchu, z toho, že něco správně nedokončili.

Přítomnost lékařů a porodních asistentek u matky rodící mrtvé dítě představuje pomoc doprovázením a na tuto formu pomoci musí být personál připraven. K tomu ale potřebuje zdravotnický personál dostatek informací o reakci na ztrátu, o průběhu smutku i o tom, jak sami zdravotníci mají v dané situaci reagovat. Potřebují vědět, co je normální reakcí na daný stav, aby mohli vhodně přistupovat k matce i k otci, podporovat a usměrňovat fáze truchlení. Jsou-li lékaři a porodní asistentky schopni doprovázet matku, otce i další blízké rodiny s mrtvorozeným novorozencem, vycházejí pak z této situace posilněni životní zkušeností.

Porod mrtvého dítěte je mimořádně složitou situací jak pro matku, otce, tak i pro profesionála, pečujícího o ně. I když se bude porodnická péče rozvíjet sebevíce, nikdy nedosáhne takových kvalit, která by tuto situaci vyloučila. Rodiče i zdravotníci očekávají narození živého a zdravého dítěte. Porod mrtvého dítěte je ztrátou tohoto očekávání, ke které se potom ještě další ztráty přidávají.

Obsah
K praxi porodní asistentky bohužel patří i chvíle, kdy přichází na porodní sál žena s přirozeným průběhem těhotenství, dokonce bez rizikových faktorů, kdy při přijetí ženy k porodu porodní asistentka nezachytí ozvy plodu. Situace nesmírně stresující, kdy porodní asistentka iniciuje rychlou reakci porodnického týmu k provedení dalších diagnostických metod. Přitom stále musí mít na vědomí ochránit ženu před necitlivým sdělením pravdy. Musí spolupracovat s ženou, mužem i s lékařem tak, aby nedošlo i iatropatogennímu poškození rodičů vlivem stresu, který porodníci prožívají při stanovení této diagnózy a přitom hledají slova vhodná k jejímu sdělení. Jak vysvětlit fakt, že dítě, na které se těšili a jehož narození očekávali, zemřelo?
I když v procesu vzdělávání se učíme komunikovat s klientem, v momentu skutečného setkání s realitou nenacházíme dost rozumných a zároveň citlivých slov, gest a metod, kterými bychom profesionálně situaci řešili, byli rodičům, ale i sobě navzájem oporou.
Rodiče i porodníci utrpěli ztrátu. Rodiče ztrátu pocítili okamžitě poté, co jim byla sdělena diagnóza – zdravé a živé dítě se nám nenarodí. Doposud jsme se cítili jako matka a otec – vůči komu teď tak budeme vystupovat? (zejména v případě prvorozeného dítěte)

Fertilita žen v České republice klesá, v současnosti se pohybuje mezi 1,2 – 1,3, což je asi 1 žádoucí hodnoty fertility pro zachování normální obnovy populace. Příčinami současného stavu jsou zvyšující se věk rodiček a fakt, že mladí lidé svoje rodičovství více plánují. Stejné příčiny ovlivňují i mrtvorozenost. To, že partneři více plánují svoje těhotenství a rodičovství, představuje bolestivější dopad na psychiku páru v případě neúspěchu a znamená porušení nebo zhroucení konstrukce plánu. Smrt dítěte jako jedinečná nečekaná situace může vyvolat závažnou partnerskou a rodinnou krizi často s fatálními důsledky ve všech stránkách rodinného soužití – struktury rodiny, jejích hranic, rolí, pravidel, způsobů komunikace, vztahů s okolím (Špatenková, 2004).
Nenaplnění sociálních rolí v širší rodině způsobuje sociální stigmatizaci a přináší komunikační bariéry v komunitě a důsledkem stigmatizace je možná izolace.
Krize ovlivní interakci ve vícegenerační rodině jak v době samotné ztráty, tak může být přenesena jako transgenerační stigma (přenos z matky na dceru a vnučku).
Jedním z typických projevů prožívání ztráty je proces nalézání viny. Proces je přirozenou součástí psychických mechanismů vyrovnávání se se ztrátou. Skutečnost, že každý člen rodinného společenství prožívá jednotlivé fáze vyrovnávání se se stejnou situací jinak i v jiném pořadí, s sebou může přinést dysfunkci v sociálně komunikační síti rodiny, kdy si jednotliví členové nejsou schopni poskytnout vzájemnou oporu. Z hlediska rolových ztrát, byť se týkají rodičovství, prarodičovství, sourozenectví, je ztráta mateřské role mimořádná. V případě neúspěšného těhotenství se dostavují u ženy pocity selhání v základním poslání a obavy o ztrátu partnera. Žena ztrácí sebevědomí, prožívá jak osobní krizi, tak krizi rodičovské identity.


Sdělit ženě nepříjemnou informaci o odumření plodu v průběhu těhotenství, stát při porodu mrtvého dítěte, jsou situace velmi složité. Zdravotník, který sděluje informaci o ztrátě dítěte na rozdíl od ženy ví, že bude následovat oboustranně traumatizující prožitek obvykle dlouhotrvajícího porodu. Rozumné myšlenky nepřicházejí, vhodná slova nenacházíme, sami prožíváme ztrátu vlastní profesionální dokonalosti, dostavují se pochybnosti o smysluplnosti práce. Ztráta je nejen profesionální, ale i lidská, a o to je těžší být oporou a pomáhat. V diagnostice vyhaslého života máme k dispozici spoustu moderních technologií, ale ke zvládnutí profesně i lidsky těžké situace zůstávají pouze osobnostní a lidské schopnosti a kvality. Zvládat se člověk učí zvládáním, lidová moudrost učí člověka že to, co ho nezabije, ho posílí. A každá prožitá krize představuje informaci, jak se příště zachovat v dané situaci. Specifičnost okolností každé ztráty však při každé další příležitosti zkouší naše schopnosti efektivně naložit se získanými zkušenostmi. Bez ohledu na to, kolikrát jsme danou situaci zažili, nestává se pro nás provázení matky a otce mrtvého dítěte jednodušším.
Pro zdravotníky je provázení klientů bolestnou ztrátou skutečným ověřením profesních schopností. Ověřují si diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy a jejich znalost konfrontují s kvalitou vlastního lidství.
Snahou je, aby už při základní profesní graduaci zdravotníci byli seznámeni ve výuce s postupy provázení a komunikačními dovednostmi v náročných klinických situacích. V praxi je upřednostňován aktivní empatický přístup ke klientům, citlivý, chápající, podporující a směřující k adekvátnímu prožitku ztráty a tím k postupnému vyrovnávání se se ztrátou. Tento je přístup je šetrný jak ke klientovi, tak protektivní pro samotného profesionála.
Přestože prožíváme ztrátu spolu s klientem, mělo by být naší snahou zaujmout vedoucí pozici v koordinaci postupu péče a být součástí procesu vyrovnávání. Nejen instrumentální přístup, ale i osobně angažovaný profesionální přístup vede k oboustranně prohloubenému sdílení.

Intenzívní kontakt s matkou i otcem dítěte může podpořit proces truchlení, návrat do života a schopnost hledat jeho další smysl.

Závěr
Osobní angažovanost zdravotnického profesionála a schopnost poskytnout eticky a psychologicky kvalitní krizovou intervenci pomáhá nejen klientovi projít náročnou životní situací, vyjádřit zármutek, uvědomit si a přiznat si vlastní nedokonalost. Všechny tyto skutečnosti přispívají k pěstování životní a profesionální pokory, citlivosti, soucitu a lidské vzájemnosti.

BAŠTECKÁ, B. a kol., Terénní krizová práce. Praha: Grada 2004. ISBN 80-247-0708-X
BERMAN, M. R. Hledání vhodných slov po narození mrtvého dítěte. Gynekologie po promoci, 2009, roč. 9, č. 3, s. 27-30. ISSN 1213-2578.
BINDER, T. Psychologické a medicínské aspekty porodu mrtvého plodu. Praktická gynekologie, 2007, roč. 11, č. 2, s. 61-64. ISSN 1801-8750.
ŠPATENKOVÁ, N. a kol. Krize – psychologický a sociologický fenomén. Praha: Grada 2004. ISBN 80-247-0888-4.
ŠPATENKOVÁ, N. a kol. Krizová intervence pro praxi. Praha: Grada 2004. ISBN 80-247- 0586-9.

Spoluautorkou článku je Mgr. Helena Fremlová. Článek byl napsán u příležitosti konání odborné konference, Zlín říjen 2009

Kontakt

Mgr. Jana Křemenová
mobil: +420 736 520 479
e-mail: kremen@razdva.cz
(c) design: Marek Ehrenberger | code: Michal Dědek | 2012